Madde madde “tıbbi kötü uygulama”da havuz modeli

Hazine Müsteşarlığı, bazı şirketlerin belirsizlikler nedeniyle Tıbbi Kötü Uygulama Zorunlu Sorumluluk Sigortası yaptırmaktan endişe duyması nedeniyle yeni bir model getirdi. Artık bu sigortalarda da trafik sigortası gibi bir havuz olacak.

Prof. Dr. Samim Ünan*

“Tıbbi kötü uygulamaya ilişkin zorunlu sorumluluk sigortasına (TKU sigortası) ilişkin poliçe düzenlenmemesinden kaynaklanan sıkıntıların giderilmesi”…. Yeni düzenleme yapılmasının sebebi 2017/4 sayılı Sektör Duyurusu’nun ilk cümlesinde bu şekilde açıklanmıştır.

Sigorta şirketlerinin, son zamanlarda artan bir oranda bazı zorunlu sigortaları yapmakta “gönülsüz” davranmaları sigorta alanındaki düzenleyici-denetleyici makam olan Hazine Müsteşarlığı’nı (HM) harekete geçmeye zorlamıştır. Bir süre önce zorunlu trafik sorumluluğu sigortası (ZTS) alanında sektörün (kendi değerlendirmelerine göre) ufukta görünen zararlardan kurtulmak amacıyla savunmaya çekilmesi HM’yi ceza yaptırımı yönünde adım atmaya itmişti. Bu sefer HM değişik bir girişimde bulunmayı; sorunu çözecek farklı bir uygulamaya yönelmeyi uygun görmüş ve “prim ve hasar paylaşımı” çözümünü hayata geçirmiştir.

DÜZENLEME TÜM HEKİMLERİ KAPSIYOR

Kısa süre önce zorunlu trafik (sorumluluğu) sigortası bağlamında “Riskli Sigortalılar Havuzu”  ile başlayan zorunlu sorumluluk sigortalarına ilişkin prim ve hasarın paylaşılması biçimindeki uygulamanın yeni bir örneğini şimdi de “Tıbbi Kötü Uygulama (Malpraktis)” (TKU) zorunlu sorumluluk sigortası (ZSS) alanında görmekteyiz. Ancak TKU hakkındaki düzenleme yalnızca riskli olan sigortalıları değil, zorunlu sigorta yaptırmakla yükümlü olan bütün sigortalıları (hekimleri) kapsamaktadır.

HAVUZU BİR ŞİRKET YÖNETECEK

Aşağıda bazı ayrıntılarını kısaca belirteceğimiz TKUZSS’na ilişkin prim ve hasarın paylaşılması esasları sigortalılar için uygulanacak primlere ek olarak hasarın paylaşılmasına ilişkin ana kuralları da içermektedir.

  1. 06.09.2017 gün ve 2017/4 sayılı Sektör Duyurusu’nda TKU hakkında belirlenen prim ve hasar paylaşımı esaslarının “Başbakan Yardımcılığı Makamından alınan 05.09.2017 tarih ve 22863 sayılı Onaya dayandığı” açıklaması mevcuttur. Diğer bir anlatışla HM, bu düzenlemenin Bakan tarafından uygun görüldüğü (diğer bir anlatışla, bizzat Bakan tarafından gerçekleştirilmiş sayılması gerektiği) anlamına gelen bir duyuru yapmış bulunmaktadır. Böylece Sigortacılık Kanunu m.12 fk.1’de öngörülen tarife ve talimatın Bakan tarafından tespit edilmesi koşulunun yerine getirilmesi hedeflenmiştir. Bu arada hatırlatalım ki Sigortacılık Kanunu m.12 fk.1’de ayrıca “Resmi Gazete ile ilan” şartı da söz konusudur. Diğer yandan, “görevlendirilen şirket” olarak kamuya duyurulan Güneş Sigorta’nın hangi kıstaslara göre ve diğer hangi sigorta şirketleriyle kıyaslanarak belirlendiğine dair de elimizde bir bilgi bulunmamaktadır. HM, sanırız görevin en iyi bu şirket tarafından yerine getirileceğini belirlediği için Güneş Sigorta’yı seçmiştir.

Hukuk düzeni Bakan’a zorunlu sigortanın primlerini saptama yetkisini açıkça vermektedir. Buna karşılık, “primin paylaşılması” ve “hasarın paylaşılması” konusunda bağlayıcı düzenleme yapma yetkisinin kaynağı tartışılması gereken bir husustur. Bakan’ın zorunlu sigortaya ilişkin tarife ve talimatı belirleme yetkisinin primi ve hasarı paylaşmayı da kapsadığı yorumu oldukça geniş yapılmış bir yorumdur.

TEMMUZ SONRASI KESİLEN POLİÇELER HAVUZ KAPSAMINDA

  1. Prim ve Hasar Paylaşımı Esasları hakkında şu gözlemleri yapabiliriz:

1) 01.07.2017 tarihinden sonra düzenlenen poliçeler düzenleme kapsamındadır (geçmişe etkili düzenleme).

2) “Değerlendirme Komitesi” kurulacaktır. Bu komite HM (temsilcisi), Birlik (temsilcisi) ve prim ve hasar paylaşım sürecini yönetmekle görevlendirilen Güneş Sigorta’nın yetkilisinden oluşacaktır. Uyuşmazlıklar bu komite tarafından HM’nin görüşü alınarak çözümlenecektir. (Aslında HM temsilcisi de bu komitede üye olarak bulunmaktadır; ancak onun kişisel görüşü yetmeyecek ve “merkezden” gelecek görüş Komiteye ulaştıktan sonra uyuşmazlık çözüme bağlanacaktır.)

3) Çalışma Prensibi:

* Prim ve hasarın sigorta şirketleri arasında paylaştırılması Güneş Sigorta (görevlendirilen şirket) tarafından SBM verileri dikkate alınarak yapılacaktır.

*  Prim ve hasarın şirketler arasında paylaştırılması %50 eşit olarak, %50 oranında ise son üç yıllık piyasa payına göre söz konusu olacaktır. Ancak HM bu oranları %20 oranında artırıp eksiltebilecektir. Paylaşım oranı her yıl için o yılın başındaki veriler temelinde belirlenecektir.

* Ödemede geciken sigorta şirketi, ticari işlerde uygulanan gecikme faizini de ödemekle yükümlü olacaktır. Faiz tutarı geç ödeme alan alacaklı şirketler arasında (alacakları oranında) dağıtılacaktır.

4) Prim Devri:

* Sigorta şirketleri, prim üzerinden devlete aktarılması gereken vergi ve diğer yükümlülükleri düştükten ve Değerlendirme Komitesi tarafından belirlenen komisyonu da indirdikten sonra kalan tutarı devir hesabına alacak olarak kaydedecektir. Değerlendirme Komitesi tarafından belirlenecek komisyon tutarı bir yandan aracı komisyonunu diğer taraftan da operasyon maliyetini karşılamaya yönelik olacaktır.

* Bu esas iptal edilen poliçeler için de geçerli olacaktır.

* Taksitli poliçeler hususunda uygulamanın (prim devrinin) nasıl olacağı Değerlendirme Komitesi tarafından kararlaştırılacaktır.

Görevlendirilen şirkete (Güneş Sigorta) ödenecek yönetim ücreti de Değerlendirme Komitesi tarafından belirlenecektir.

Değerlendirme Komitesi, bunlardan başka, sigorta şirketine ait bir reasürans anlaşmasının bulunması durumunda, bu anlaşmayı dikkate alarak devredilecek prime ve paylaşılacak hasara ilişkin usul ve esasları da saptayacaktır. Bu düzenlemenin Reasüröre prim devri zorunluluğu sebebiyle, TKU havuzuna aktarılacak

primin düşük olması veya hiç söz konusu olmaması olasılığı göz önünde tutularak öngörüldüğü anlaşılmaktadır.

5) Hasar Devri:

Hasar süreçleri her sigorta şirketleri tarafından kendi düzenlemiş oldukları poliçeler itibarıyla ayrı ayrı kendileri tarafından yönetilecektir. Ödenen hasar tutarı devir hesabına “borç” olarak kaydedilecektir.

6) Hasar Sürecinin İzlenmesi

Sigorta şirketlerinin hasar yönetimine ilişkin veriler SBM’den temin edilecektir. Değerlendirme Komitesi, Güneş Sigorta’dan (görevlendirilen şirket) hasar dosyalarının incelenmesini isteyebilecektir.

7) Şirket ve Görevlendirilen Şirket arasındaki Hesap İşlemleri

Özet (icmal) bordroları, bir sonraki ayın 20’sine kadar Güneş Sigorta’ya gönderilecektir. Bordro içerikleri Değerlendirme Komitesi tarafından saptanacaktır.

Güneş Sigorta, sigorta şirketinin paylaşım kapsamındaki borç-alacak durumunu gösteren hesap belgesini düzenleyecek ve bunu izleyen ayın 15’ine kadar yollayacaktır. Borçlu şirketin bunun üzerine 10 iş günü içinde borcunu nakden ödemesi lazımdır. Ödeme Güneş Sigorta’ya yapılacaktır.

Güneş Sigorta, alacaklı şirketlere, borçlu şirketlere tanınan 10 günlük ödeme süresinin sona ermesini izleyen 10 iş günü içinde ödeme yapacaktır.

8) Hesap:

Güneş Sigorta her bir sigorta şirketi için her yıla ait ayrı bir hesap tutacaktır. Bu hesapta devredilecek prim, ödenen hasar, şirket için (Güneş Sigorta tarafından hesaplanan) paylaşım kapsamındaki prim ve hasar tutarları, gecikme faizi borç veya alacağı bilgileri yer alacaktır. HM, burada da “Tüm iş ve işlemler konusunda denetim yetkisine sahip” olacaktır.

İSTEKSİZLİĞİN SEBEBİ BELİRSİZLİKLER

Yukarıda özetlediğimiz bu yeni düzenleme, yine yukarıda vurguladığımız üzere, yalnızca primin ve hasarın paylaşılmasına ilişkin bulunmaktadır. HM, kendi açıklamasına göre, bu gibi bir düzenleme ile yalnızca poliçe düzenlenmesine ilişkin (sigorta şirketlerinden gelen) direnci kırmak amacını izlemiştir. TKU’ya ilişkin direnç acaba hangi sebeple ortaya çıkmıştır? Bunda bazı belirsizliklerin rol oynadığı görülmektedir:

* TKU kapsamındaki tazminat taleplerinin büyük bölümü manevi tazminata ilişkindir. Ancak manevi tazminatın hesaplanması hakkında kural yoktur. Takdire kalmıştır.

* Yargılama süreci oldukça uzun sürmektedir. Bu, maliyeti (faiz ve masraf bakımından) artırmaktadır.

* Elde yeterli istatistik veri bulunmamaktadır.

Bu sayılan sakıncaları ortadan kaldırmak için, sigorta sektörünün tazminat taleplerini sulh yoluyla sona erdirme girişimlerini ve bu alanda sağlanan başarıyı ciddi olarak artırması gereklidir. Manevi tazminat için özel bir limit öngörülmesi de yarar sağlayacaktır.


Bu yazı ilk olarak Sigortacı Gazetesi’nin Ekim sayısında yayımlanmıştır.

 

12 Ekim 2017

İlgili Haberler

Yazarlar