Sağlık sigortasında “GRUP” boşluğu

Türk hukukunda grup sağlık sigortaları hakkında özel bir düzenleme bulunmuyor. Bu nedenle grup sağlık sigortalarındaki yasal boşluk nedeniyle gruptan ayrılma, şirket değişimi gibi konularda sorunlar ortaya çıkabiliyor.

Ülkemizde uygulandığı şekliyle grup sağlık sigortaları, grup üyelerinin sağlık giderlerinin karşılanmasını hedef tutan zarar sigortası niteliğindeki sigortalardır. Bu sigortalarda hayat sigortasına ilişkin hükümler (özellikle grup hayat sigortalarına ilişkin TTK 1496) devre dışıdır. Bu sebeple ortaya önemli bir yasal boşluk çıkmaktadır. Bu boşluğun nasıl doldurulacağı hakkında aşağıdaki değerlendirmelerde bulunduk.

GRUP ÜYESİNİN MENFAATİ GÖZETİLMELİ
Bu sigortalarda da temel sorun, bir yandan grup kurucusu (örgütleyicisi) ile sigortacı arasındaki, diğer yandan da grup üyeleri ile sigortacı arasındaki ilişkinin niteliğidir. Günümüzde iki ana grup sigortası çeşidi mevcuttur: Sigortaya girişin zorunlu olarak (kendiliğinden, grup üyelerinin karar veya kabulüne bağlı olmaksızın) gerçekleştiği grup sigortaları (otomatik –veya zorunlu- katılımlı grup sigortaları) ve sigortaya girişin grup üyesinin isteğine bağlı olarak gerçekleştiği grup sigortaları (isteğe bağlı katılımlı grup sigortaları).

Grup sigortalarının her iki çeşidine de ortak olan kurallar şunlar olmalıdır:
* Grup kurucusu, grup sigortası sözleşmesi öncesinde sözleşme kurmak amacıyla yapılan  görüşmelerde ve sözleşme kurulduktan sonra ifa edilirken grup üyesinin çıkarlarını (bu çıkarlar hukuka uygun olmak kaydıyla) göz önünde tutmalıdır. Grup üyesinin çıkarlarının korunması bakımından özen göstermeli ve iyi niyetli davranış içinde olmalıdır.
* Sigortacının grup üyelerine yönelik bildirimleri onlara grup kurucusu tarafından iletilmelidir.
* Grup kurucusu ayrıca, grup sigortası sözleşmesinde yapılan değişiklikler
hakkında grup üyelerini bilgilendirmelidir.

BİLGİLENDİRME YÜKÜMLÜLÜĞÜ GRUP KURUCUSUNDA
* Zorunlu (otomatik) katılımın söz konusu olduğu sigortalarda, sigorta sözleşmesi, sigortacı ile grubu kuran kişi arasında kurulur. Bu olasılıkta sigortacı sözleşme öncesinde yapılması lazım gelen bilgilendirmeyi grup kurucusuna karşı yerine getirir. Ancak, grup üyelerinin de bilgilenme gereksinimi vardır. Bu çeşit grup sigortasında, sigorta kapsamına dahil olma belirli koşulların gerçekleşmesi ile kendiliğinden söz konusu olmakta ve sigortacıya da bu husustaki bilgi aktarımı katılım (kendiliğinden) tamamlandıktan sonra gerçekleşmektedir. Bu durumda, sigortacı kimlerin sözleşme kapsamında olduğu konusunda geç bilgi edindiğinden sözleşmenin kurulması öncesinde grup üyelerine bilgilendirme yapabilme olanağı olmayacaktır. Bu sebeple, bilgilendirme yükümlülüğünün yerine getirilmesi grup kurucusuna düşecektir.
* Grup kurucusu grup üyelerini özellikle aşağıdaki hususlarda bilgilendirmelidir:
* sigorta sözleşmesinin varlığı,
* teminatın kapsamı,
* teminatın işler durumda tutulması için yerine getirilmesi gereken sözleşmesel görevler veya diğer gerekler,
* hasar süreci.
Bu hususlarda bilgilendirme yapıldığının kanıtlanması yükümlülüğü de grup kurucusuna yüklenmelidir.

SÖZLEŞME FESİHTEN SONRA 1 AY DEVAM ETMELİ
* Sigorta süresi içinde gerçekleşen rizikonun grup üyelerinden birinin kısmi zarara uğramasına yol açmış olması halinde (TTK 1428(2)’de öngörülen olasılık) sigortacının bütün grup sigortası sözleşmesini feshetme hakkı olmamalı; sigortacı fesih hakkına ancak rizikoya maruz kalan grup üyesi ile sınırlı olarak sahip sayılmalıdır.
* Bir grup üyesinin sözleşmesel göreve aykırı davranmış bulunması halinde (TTK 1449’da öngörülen olasılık) , sigortacı yalnızca bu sözleşmesel görevi ihlal etmiş bulunan grup üyesi ile sınırlı olarak yaptırım uygulayabilmelidir.
* Rizikonun ağırlaştırılması hallerinde (TTK 1445) yalnızca riziko ağırlaşmasına konu olmuş bulunan grup üyelerine yaptırım uygulanabilmelidir.
* Sigortalanabilir çıkarın sözleşme kurulduğu sırada bir grup üyesi bakımından mevcut olmaması veya sonradan ortadan kalkması hallerinde (TTK 1408’de öngörülen olasılık), sigorta sözleşmesi yalnızca o çıkarın sahibi bulunan grup üyesi ile sınırlı olarak sona ermelidir.
* Sigorta konusu çıkarın sahibinin değişmesi halinde (TTK 1470’te öngörülen olasılık) yalnızca sigortalı mal varlığı unsuru üzerindeki çıkarı son bulmuş olan grup üyelerinin sigorta teminatı dışında kalmaları sonucunu doğurur.
* Bir otomatik grup hayat sigortası feshedilmiş olduğu veya grup üyesi gruptan ayrılmış bulunduğu takdirde, sigorta teminatı derhal son bulmamalı ve grup üyeleri en azından bir ay daha sigorta teminatından yararlanabilmelidir. Diğer taraftan grup üyesi, yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın, aynı sigortacıdan yeni bir bireysel sözleşme çerçevesinde eşdeğer bir sigorta teminatı elde etme hakkına sahip sayılmalıdır.
* Grup kurucusu, grup üyesini grup sigortası sözleşmesinin sona ermek üzere olduğu konusunda da bilgilendirmekle yükümlü olmalıdır. Bu bilgilendirmede grup üyesinin sözleşmeden yararlanmayı sürdüreceği minimum süre ve sözleşmeye bireysel olarak devam etme olanağı da grup üyesine bilgi olarak aktarılmalıdır.
* Grup üyesi sigortayı bireysel olarak sürdürme hakkını kullanacağını açıkladığı takdirde, sigortacı ile grup üyesi arasındaki sözleşme, bireysel bir sigorta sözleşmesi olarak, grup üyesinin mevcut sağlık durumu veya yaşı dikkate alınmaksızın, o tarihteki bir bireysel sigorta poliçesi için hesaplanan prim tutarı üzerinden sürmelidir.

BİREYSEL SİGORTAYI ÇERÇEVE ETKİLEMEZ
İsteğe bağlı grup sigortası, grubu örgütleyen kişi ile sigortacı arasında yapılan bir çerçeve sözleşmeye dayanır. Bu tür grup sigortasında sigortaya dahil olmaya karar veren grup üyelerinin her biri  ile sigortacı, bu çerçeve sözleşme temelinde birer bireysel sigorta sözleşmesi kurarlar. Bu sayılan özellikler uyarınca, isteğe bağlı grup sigortasının yukarıda sözü geçen (sigortacı ile grup kurucusu arasındaki) çerçeve sözleşme ile yine yukarıda belirttiğimiz gibi bu çerçeve sözleşmenin belirlediği koşullarla (grup üyeleri ile sigortacı arasında yapılan) bireysel sigorta sözleşmelerinin birleşimidir.
Bu bağlamda önemli bir sorun, çerçeve sözleşmenin hüküm ve koşullarındaki değişikliklerin, bireysel sigorta sözleşmelerini nasıl etkileyeceğidir. Türk hukukunda ana kural, grup kurucusu ile sigortası arasında varılan anlaşma doğrultusunda çerçeve sözleşmede yapılan değişikliklerin bireysel sigorta sözleşmelerini etkilememesidir. Aynı şekilde, çerçeve sözleşmenin son bulması veya grubun bireysel üyelerinden birinin grup üyeliğinin sona ermesi de sigortacı ile bu grup üyesi arasındaki sigorta sözleşmesi üzerinde herhangi bir etki meydana getirmemelidir.

‘GRUP SAĞLIK’TA YAZILI KURALLAR SINIRLI
Türkiye’de, yukarıda değindiğimiz ayrımların ya hiç yapılmadığı ya da gereği gibi yapılmadığı görülmektedir. Grup sağlık sigortası hakkında mevcut olan yazılı kurallar çok azdır. Aşağıda bazılarına değineceğimiz bu kurallar esas olarak Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nde (kısaca ÖSSY) yer almaktadır. Söz konusu yönetmelik 23.10.2013 gün ve 28800 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanmıştır.
“Sözleşme Türleri”
başlıklı 6’ıncı maddede “sağlık sigortalarının; bireysel veya grup sigortaları ……..olarak düzenlenebileceği” hükme bağlanmıştır.
“Katılım Sertifikası”
başlıklı 8’inci maddenin
* İlk fıkrasında  “grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara yazılı veya elektronik ortamda katılım sertifikası verilmesinin  şart olduğu belirtilmektedir (Bu sertifika en azından sigortacı, sigorta ettiren ve sigortalının kimliğine ilişkin bilgileri içerecektir; sertifikada ayrıca  poliçe numarası, SAGMER tarife adı ve tarife kodu, sigortanın süresi ve planı da yer alacak ve  ek olarak riskin gerçekleşmesi durumunda nereye, hangi belgelerle ve hangi sürede başvurulacağı da belirtilecektir)
* İkinci fıkrasında ise,  grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalıların sağlık bilgileri ve sigortalılık kayıtlarının kişi bazında tutulacağı belirtilmiştir.
“Plan değişikliği ve geçiş işlemleri” hakkındaki 9’uncu maddede grup sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi alarak ayrılan kişi veya kişilerin, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla, sigortalılıklarını şirketin aynı planı içerir, yoksa en yakın planı haiz bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilecekleri öngörülmüştür
(fıkra 2).

SİGORTACI DEĞİŞİRSE NE OLACAK?
Ülkemiz uygulaması bakımından önem taşıyan ve üzerinde durulması gereken bir husus da şudur: Gruplar bir şirketten diğerine deyim yerinde ise (kuşkusuz sigortacının kabulüne bağlı olarak) “serbestçe” ve “kazanılmış haklarıyla birlikte” geçebilmektedirler. Bunun anlamı özellikle mevcut hastalıklara ilişkin olarak sürmekte olan tedavilerin giderlerinin yeni sigortacı tarafından karşılanmasıdır. Sağlık giderleri sigortasında riziko “tedavinin uygulanmasıyla” meydana geldiği için, bu gibi geçiş durumlarında “eski sigortacıda olunduğu sırada ortaya çıkan hastalıklar için yeni sigortacıya geçiş tamamlandıktan sonra uygulanan tedaviler” sigorta hukuku açısından “rizikonun meydana gelmiş olduğu bilinerek sigorta yaptırılması sayılmamalı ve bunların karşılanmasını öngören sigorta sözleşmeleri de geçersiz kabul edilmemelidir. Ancak, yine de geçiş yapılan sigortacının sözleşmesinde öngörülen sigorta süresi içinde rizikonun meydana geleceği (tedavi uygulanacağı) “kesin” olduğu takdirde, burada sigorta hukuku kuralları açısından geçerli bir halin mi söz konusu olduğu sorusu gündemde kalmayı sürdürecektir.
Bunun için, yasal düzenleme ile mevcut uygulamayı legalleştirmek kanımızca bu konudaki en doğru çözüm olacaktır.

26 Nisan 2017

İlgili Haberler

Yazarlar