‘Sağlık’taki düzenlemelerin hayatımıza yansımaları

İlk defa 2012 yılında Türk Ticaret Kanunu tarafından düzenlenen sağlık sigortalarının işleyişinde zaman zaman aksaklıklar yaşanabiliyor. Bu yazımızda, riskin gerçekleştiği anın saptanmasından, ebeveynden yeni doğana geçen sigorta güvencesine kadar pek çok hususta ortaya çıkabilen aksaklıkları ve çözüm önerilerini değerlendirdik.

Günümüzde özel sağlık sigortalarının önemi azalmış görünmesine karşın yine de sürmektedir. Genel Sağlık Sigortası ile büyük ölçüde güvence altına alınmış olan vatandaşlar, özellikle daha konforlu bir sağlık hizmetine kavuşmak üzere özel sağlık sigortası da yaptırmaktadırlar.
Türk Ticaret Kanunu ilk olarak 2012 yılında özel sağlık sigortasını (ve hastalık sigortasını) düzenlemiş bulunmaktadır. Aşağıda bu yeni düzenlemenin bazı aksayan yönlerine özellikle vurgu yapacağız. Ancak ilk önce bazı saptamalarda bulunalım:

* Ülkemizde özel sağlık sigortaları birçok sigorta şirketi açısından “zarar ettiren” bir sigorta türü olmuş ve olmaya da devam etmektedir.
* Bununla birlikte primler bazı sigortalılar için “astronomik” tutarlara varmıştır (“astronomik” sözcüğü dünya ile gökyüzündeki diğer yıldızlar arasında mevcut olan ışık yılı ile anlattığımız uzaklığa vurgu yapmaktadır).

BİREYSEL PRİM, GRUP PRİMİNİN 2 KATINA ÇIKABİLİYOR
* Üzülerek görüyoruz ki, grup sigortaları lehine ve bireysel sigortalar zararına bir çark işlemektedir: Grup sigortası primleri (gruplardan beklentiler sebebiyle) oldukça düşüktür (sigorta şirketleri prestij, çapraz satış v.b. sebeplerle grup sağlık sigortası primlerini olabilecek en alt düzeyde tutabilmektedirler); bunlara ait bütün zarar ise zaman zaman primi çok yüksek olan bireysel sigortalardan çıkarılmaktadır. (Bazı grup sigortalarında kişi başı prim ile bireysel sigortalardaki primleri karşılaştırdığımızda arada çok büyük farkların olduğu görülmektedir: grup primi, bireysel sigorta priminin yarısından daha az dahi olabilmektedir).
* Sigorta şirketleri, bireysel sigortalara ilişkin pahalılığı “bazı sigortalılar için 800-900 bin liralara ulaşan “hasarlar” ödemiş olmaları gibi bir gerekçe ile haklı göstermeye çalışmaktadırlar. Doğrusu bu gerekçe mantığa ve sigorta beklentilerine uygun düşmemektedir.
* Her şeyden önce, bir sigorta şirketi ödeme yapmak için vardır (Öte yandan, sigortacıların teminata girmeyen ancak sigorta ettirenle olan veya olması arzu edilen iyi ilişkilerini dikkate alarak  yaptıkları ex-gratia ödemeleri “lütuf ödemesi” deyimiyle tanımlamalarının yakışık almadığı gibi gerçek kişilerin sağlık harcaması yapmalarını “hasar” olarak nitelemek de pek yakışık almamaktadır). Kanımızca, en büyük tutarlı  ödemeyi örnek gösterip, bunun sigorta ettirenlerden yüksek prim alınmasını haklı kıldığını öne sürmek hatalı bir düşüncedir.  Sigorta şirketinin 900 bin liralık sağlık harcaması sonuç olarak belirli bir yaşın üzerindeki birçok sigortalı için öngörülen senelik primin yalnızca yaklaşık 120 katı civarındadır. Bunun da abartılmaması gerekir.

HASTALIK VE SAĞLIK SİGORTALARI
Türkiye’de özel sağlık (giderleri) sigortası hakkındaki yasal düzenleme Türk Ticaret Kanunu’nun 1511 ve devamı maddelerinde yer almaktadır. Bu yasal düzenleme ana hatlarıyla aşağıdaki gibidir
* Hastalık ve sağlık sigortası olmak üzere iki ayrı kategori sigorta söz konusudur.
* Hastalık sigortası, uygulamada “tehlikeli hastalıklar planı” (veya benzeri) bir ifadeyle tanımlanan ve sigortalının sözleşmede sayılan hastalıklardan birine yakalanması halinde kendisine toplu para verilmesini öngören bir “tutar” (eski deyimle “meblâğ”) sigortasıdır (mesela kansere yakalanıldığı takdirde 500 bin lira ödenmesi; bu tür sigortada kanserin gerektirdiği tedavi giderleri toplamı daha düşük olsa dahi, sigortacı buna bakmaksızın kararlaştırılan sigorta parasının tamamını ödemekle yükümlü olacaktır).  Buna karşılık sağlık sigortası esas olarak sağlık giderlerinin karşılanmasını hedef tutan bir zarar sigortasıdır (en fazla sağlık gideri karşılanır).
* Sağlık sigortası sözleşmede aksi kararlaştırılmış değilse, yasada sayılan bazı ek teminatları da içerecektir. Bu teminatlar yatarak tedavi görülen durumlara ilişkin “günlük hastane parası teminatı” (TTK kanımızca hatalı olarak bunu “günlük hastane giderleri teminatı” olarak tanımlamıştır); sağlık sorunu yüzünden çalışma hayatının sürdürülememesi olasılığında devreye girecek olan “günlük iş görememe parası” ve sigortalının bakıma gereksinim duyar hale gelmesi halinde söz konusu olacak olan “gündelik bakım parası” ve/veya “gündelik bakım gideri” teminatlarıdır. Günlük hastane parası, günlük iş görememe parası ve gündelik bakım parası teminatları tutar sigortası niteliğini taşıyan sigortalardır.

HASTALIK SİGORTASINDA LEHTAR ATANABİLİYOR
* Hastalık sigortasında lehtar atanması mümkündür. Lehtar atanmamışsa, yasa sigortalıyı lehtar sayıyor. Sigorta ettirenin başkasının hastalanması olasılığı üzerine sigorta yaptırmış olduğu hallerde (bu gibi bir sigortanın geçerli olması için sigortanın üzerine yapıldığı hastalanacak olan kişinin-sigortalının- yazılı izni de zorunludur), sigorta parasının kendisine ödenmesini sağlamak üzere kendini lehtar olarak belirlemesi gerekmektedir. Bundan başka, sigorta ettirenle hastalanması olasılığı üzerine sigorta yaptırılan kişinin (sigortalının) arasında bir çıkar ilişkisinin mevcut bulunması da gereklidir. TTK, bu çıkar ilişkisinin neye ilişkin bulunacağını belirtmemiştir. Kanımızca sigorta ettiren, sigortalının hastalanmaması bakımından çıkar sahibi olmalıdır.
* Hastalık sigortasında çifte sigorta söz konusu değildir. İstenildiği kadar (ve sigortacının kabul etmesi koşuluyla istenilen tutar üzerinden) sigorta yaptırılması mümkündür. Ancak eğer sigorta parası sigortalıdan (rizikonun üzerinde gerçekleşeceği, hastalığa yakalanacak olan kişiden) başkasına ödenecekse ve bu ödemeyi alacak kişinin çıkarı da -para ile ölçüldüğünde- ödeme tutarından düşükse, fazla kısım sigortalıya ait olacaktır.

RİSK NE ZAMAN GERÇEKLEŞMİŞ SAYILIYOR?
* TTK hastalık sigortasında rizikonun ne zaman gerçekleşmiş sayılacağını düzenlemiştir: Sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin “ortaya çıkması” veya “gerçekleşmesi”. Bunlar arasındaki fark şudur: Hastalığın ortaya çıkması, kanımızca varlığının belirlenmesi (tanının konulması) anlamına gelir. Buna karşılık hastalığın gerçekleşmesi “tıp bilimi açısından hangi andan başlayarak mevcut sayıldığı” ile ilgili sayılmalıdır.
* Sağlık sigortasında rizikonun ne olduğu ve ne zaman gerçekleşmiş sayılması gerektiği konusunda ise yasa suskundur. Sağlık giderleri teminatında, riziko tedavi edilmesi gereken bir hastalığın sigorta süresi içinde ortaya çıkmış olması değildir; tedavinin fiilen uygulanmasıdır (ancak bu noktada şu noktayı netleştirmek lazımdır: tedavi öncesinde yer alan tanı koyma amaçlı araştırma ve incelemeler de tedavi kapsamında değerlendirilir. Kural olarak tedavinin sigorta süresi içinde gerçekleşen kısmı teminata dahildir. Ancak sigorta sözleşmeleri sigorta süresi içinde uygulanmaya başlayan ve bu süre bittiği anda sürmekte olan tedavilerle ilgili giderleri de (en azından sigorta sözleşmesinde öngörülen belirli bir zaman diliminin sonuna kadar) karşılamaktadırlar.

KAZANIN TEDAVİSİ DE TEMİNATA DAHİL OLMALI
* TTK’daki bir diğer eksiklik ise, kazadan kaynaklanan tedavi gereğini açıkça kapsayan bir düzenleme getirmemiş olmasıdır. Sağlık giderleri sigortasının konusu yalnızca hastalık (ve gebelik ve doğum) sebebiyle gerçekleştirilen tıbbi uygulamalar değildir. Kaza niteliğindeki (ani ve dış etkilerle gelişen) bir olaydan kaynaklanan tedavi uygulama veya tıbbi inceleme yapma gereği de teminata dahil olmalıdır. Ancak yasal düzenleme bunu açıkça öngörmediği için, kazanın gerektirdiği tıbbi uygulamaların teminata dahil olması sigorta sözleşmesinin bu husustaki hükümleri çerçevesinde söz konusu olabilecektir.
* TTK “bekleme süresi” (sigortalının belirli hastalıklar bakımından teminattan yararlanmaya başlayabilmesi için geçmesi gereken süre) hakkında çok yüzeysel bir düzenleme getirmiş ve bu konuyu açıkça düzenlemek yerine hangi makamın düzenleyeceğini belirtmekle yetinmiştir. Yasada bir tavan sürenin (mesela 6 ay) açıkça hükme bağlanması lazım gelirdi.

YENİ DOĞAN UYGULAMASI SIKINTILARA GEBE
* Yeni doğan bebeğin sigorta teminatından yararlanacağını öngören TTK hükmü yeni ve ayrıntılı olarak incelenmesi gereken bir hükümdür. Söz konusu düzenleme, yeteri kadar açık kaleme alınmamış olduğundan duraksamalara yol açmaktadır: Bu hüküm şöyledir: “Doğum sırasında, ana babadan biri için yaptırılmış bir hastalık veya sağlık sigortasının bulunması halinde, aksi kararlaştırılmamışsa, doğumun tamamlanmasından itibaren bebek, ek prim olmaksızın sigortanın kapsamına girer. Ancak, bunun için doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmesi gerekir”. Burada her şeyden önce “neyin aksinin kararlaştırılmasına izin verildiği belirsizdir (doğumun tamamlanması? bebeğin sigorta kapsamına girmesi? ek prim alınmaması?). Kanımızca hükmün konuluş amacı, aksi kararlaştırılacak hususun yalnızca ek prim olduğu sonucuna götürmektedir. Bebeğin anne veya babadan biri için yapılmış bir sağlık sigortası varsa o sigortaya girmesi çözümü ile ilgili olarak ileride uygulamada çok sayıda sorun yaşanacağına kesin gözüyle bakmak gerekir. Her şey bir yana, ülkemizde sağlık giderleri sigortası özel koşulları çoğu halde doğumsal rahatsızlıkları teminat dışında bırakmaktadırlar. O zaman da bebeğin doğumdan başlayarak teminat altında olacağına ilişkin hükmün fazla bir anlamı kalmayacaktır.

SİGORTALININ ‘BİLGİ İSTEME HAKKI’
*  TTK’nın yeniliklerinden biri de, sigorta ettirene ve sigortalıya “bilgi isteme hakkı” tanımış olmasıdır. Sigortacının sigorta korumasını işletmeyi kısmen veya bütünüyle reddederken esas aldığı raporu, istem halinde sigorta ettiren veya sigortalının doktoruyla (neden kendisiyle değil?) paylaşma yükümlülüğü öngörülmüştür. Böylece sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının kararının dayanaklarını öğrenme ve değerlendirme olanağını elde edeceklerdir.
*  TTK, zarar sigortası niteliğini taşıyan sağlık giderleri sigortasına, hayat sigortaları için öngörülmüş olan sigortadan ayrılma (iştira) değerine, sigortacının ödünç verme yükümlülüğüne ve sigortanın prim ödemeden bağışık sigortaya dönüşmesine ilişkin hükümlerin uygulanacağını hükme bağlamaktadır. Bu yoldaki düzenlemenin amaç ve anlamı pek anlaşılamamaktadır.

‘İNSANİ’ DÜZENLEME YAPILMALI
* Özellikle altını çizmeliyiz: Sağlık  sigortasına ilişkin yasal düzenlemenin en başta gelen eksik taraflarından biri de sigortanın ömür boyu sürmesine ilişkin temel kuralları saptamamış ve sigortacının sözleşmeyi sürdürmeyerek sigorta ettireni veya sigortalıyı ortada bırakmasını önlememiş bulunmasıdır. TTK’da (mesela) kansere (veya başka bir önemli hatalığa) yakalanan bir sigorta ettiren veya sigortalının sigortaya en fazla gereksinim duymaya başladığı bir anda sigortası, sigortacı tarafından yeni dönem için sürdürülmediği için ortada kalmasını engelleyen (insani) düzenlemeyi getirmemiştir.
Yasadaki hükümlere ek olarak, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’ndeki düzenlemeyi de gözden geçirmemizde yarar vardır. Özellikle grup sağlık sigortaları; sigorta ettirene/sigortalıya ömür boyu yenileme garantisinin veya yalnızca yenileme garantisinin verilmesi; plan değişikliği ayrıntılı incelemeye ihtiyaç göstermektedir. Bunu da gelecek yazımızda işlemeye çalışacağız.

24 Mart 2017

İlgili Haberler

Yazarlar